LAS DIFERENCIAS
SOCIALES EN
Augusto Hoyo Lao (1)
Cuerpo Superior de Actuarios, Estadísticos y
Economistas de
(1) correo electrónico: augusto.h.l@hotmail.com. El autor declara
que no existen conflictos de intereses y agradece al Instituto de Información Sanitaria el ofrecimiento de los datos del
barómetro sanitario, al profesor D. Pedro Juez Martel la supervisión del
trabajo y a D. Ginés Rueda López sus interesantes sugerencias.
1. Resumen
Este estudio analiza las diferencias
en la percepción y utilización de los servicios sanitarios de España en función
de variables socioeconómicas. Los datos proceden del barómetro sanitario de
2008, encuesta de ámbito nacional, de 7.203 entrevistas, dirigida a la
población de ambos sexos mayores de 18 años, residentes en España. Se han
realizado análisis bivariantes de independencia del acceso y de la valoración
de los servicios médicos utilizados en los 12 meses anteriores a la encuesta.
Para cada una de las 4 modalidades
asistenciales (medicina de familia, especialidades médicas, urgencias e ingreso
hospitalario) se aplicó también un análisis multivariante de regresión
logística, que explica la importancia de las características socioeconómicas y
personales en la utilización de estos recursos sanitarios.
Los resultados constatan diferencias
en la utilización de los servicios sanitarios en nuestro país. No se detectan
patrones que sean contrarios a la consecución de la equidad en el acceso a los
recursos sanitarios respecto al sexo y a la actividad. En cambio, la propensión
a la utilización de urgencias disminuye con la edad; el acceso a las consultas
de especialistas crece con el nivel de estudios; se observan menores tasas de
utilización en el acceso a las consultas de especialidades para los no
nacionales y para los habitantes de núcleos poblacionales menores de 10.000
habitantes. Para estos últimos, también se comprueba una menor propensión a
acudir a las urgencias. Estos hallazgos pudieran ser indicativos de falta de
equidad en el acceso de estos colectivos a los servicios especializados y a
urgencias.
Se observa una buena valoración de
los servicios médicos utilizados (de mayor a menor valoración: ingreso
hospitalario, medicina de familia, especialidades y urgencias), si bien debe
prestarse especial atención a la menor satisfacción en las urgencias, que puede
indicar menor calidad percibida en este servicio esencial.
Palabras clave: desigualdades en salud, utilización
servicios sanitarios, equidad acceso sanidad, barómetro sanitario, percepción servicios sanitarios, regresión logística.
2. Introducción
El desarrollo económico y social de
nuestro país ha provocado el cambio en la orientación del sistema sanitario
hacia una nueva concepción de la atención sanitaria, centrada en el
ciudadano/paciente, de forma que la calidad y la equidad se convierten en
objetivos generales. Esta orientación de la sanidad, que sitúa al ciudadano
como centro y eje del sistema sanitario, debe contar con una fuente de
conocimiento de las expectativas y valoración de la ciudadanía que sirva para
establecer las prioridades de las políticas de salud. El barómetro sanitario,
encuesta incluida en el Plan Estadístico Nacional, tiene como principal
objetivo obtener información sobre la percepción de los ciudadanos acerca del
funcionamiento del sistema sanitario y del impacto de medidas vinculadas a las
políticas sanitarias.
Por
otro lado, el Plan de calidad del Sistema
Nacional de Salud de España (2006) sitúa la equidad en salud como un
objetivo prioritario del sistema sanitario, asumiendo que, en España, existe
suficiente evidencia sobre la relación entre desigualdades sociales y
resultados en salud, pero hay escasa información sobre cómo abordarla desde los
sistemas de salud. Para establecer y evaluar políticas de equidad en salud es
necesario contar con sistemas de información que permitan conocer las
características sociales de las personas atendidas para poder analizar las
desigualdades. Entre ellas están el nivel socioeconómico o la clase social y,
también, aquéllas que incorporan otras dimensiones de la desventaja social como
nacionalidad, creencias religiosas, género, sexualidad, edad o lugar de
residencia. El barómetro sanitario contiene datos sobre algunos de estos
factores determinantes de la salud, constituyendo una herramienta de gran
utilidad para el análisis de la situación de la sanidad ya que permite conocer
la percepción de los ciudadanos sobre el funcionamiento de los servicios
sanitarios y, además, aporta información sobre el acceso a los recursos
sanitarios.
En
nuestro país, los estudios de opinión presentan una escasa tradición y menor
desarrollo cuantitativo en comparación con otros países de
3. Objetivos
Este trabajo tiene
como objetivos:
1.- Conocer la
opinión de los ciudadanos de nuestro país sobre la valoración y la utilización
de las distintas modalidades de prestación sanitaria (atención primaria,
asistencia especializada, urgencias y hospitalización).
2.- Analizar si esa
opinión es independiente del género, edad, actividad laboral, nivel de
estudios, nacionalidad y tamaño poblacional de residencia.
3.- Analizar
cuantitativamente los determinantes socioeconómicos y personales de la opinión
pública de nuestro país en la utilización del sistema sanitario.
4. Metodología
4.1 Fuente de datos
La fuente de datos procede del
fichero de texto del barómetro sanitario del año 2008. El ámbito de esta
encuesta es nacional, dirigido a la población residente de ambos sexos mayor de
18 años. Se realiza a través de un diseño muestral de 7.203 entrevistas. La
afijación de la muestra es no proporcional, asignándose 150 entrevistas a cada
una de las 17 Comunidades y de las 2 Ciudades Autónomas y el resto, hasta el
total de entrevistas, se distribuye proporcionalmente al tamaño de la población
de cada Comunidad o Ciudad Autónoma. El muestreo es polietápico con selección
de las unidades primarias de muestreo (municipios) y de las unidades
secundarias (secciones) de forma aleatoria proporcional y de las unidades
últimas (personas) por rutas aleatorias y cuotas de sexo y edad. El conjunto de
la muestra es representativo a nivel nacional con un error de muestreo de ±1,2%
para un nivel de confianza del 95,5%.
4.2 Variables de
estudio
La variable dependiente es la opinión
sobre utilización y percepción de los servicios sanitarios; de las 41 preguntas
que comprende el cuestionario del barómetro sanitario, se han seleccionado 8
que son las que hacen referencia a la asistencia y valoración de los recursos
sanitarios, objeto de este estudio. Así, para cada modalidad asistencial
(atención primaria, atención especializada, urgencias e ingreso hospitalario)
se analizan 2 variables:
Ø
Asistencia
en los 12 meses anteriores: Si o No
Ø
Valoración
de la asistencia: Muy buena, buena, regular, mala y muy mala.
Las variables
independientes son:
Ø Edad (cuantitativa,
categorizada para el análisis bivariable en 6 niveles: de
Ø Sexo (hombre/mujer)
Ø Nacionalidad
(recodificada en 2 categorías: española/no española)
Ø Nivel educativo
(recodificada en 6 categorías: sin estudios/ E. Primaria/ E. Secundaria/
Bachillerato/ Diplomatura Universitaria/ Superior)
Ø Situación laboral
(recodificada en 7 categorías: Trabaja/Jubilado o Pensionista que ha trabajado/Pensionista
que no ha trabajado/Parado/Estudiante/Trabajo doméstico no remunerado/Otra
situación. Para el análisis multivariante se ha suprimido esta última categoría
debido a su poca representatividad)
Ø Tamaño de población
de residencia (Menos de 2.000 habitantes; de
4.3 Análisis
estadístico
En este trabajo se han aplicado
técnicas estadísticas descriptivas y de inferencia estadística para analizar la
opinión de los ciudadanos acerca del sistema sanitario en España en relación
con las variables independientes. Para cada una de las variables de opinión se
parte de la hipótesis nula de independencia de la opinión respecto a las
variables independientes, que será contrastada a la luz de la información
suministrada por la muestra proporcionada por el barómetro sanitario. El
análisis bivariable de las relaciones entre las variables de opinión
cualitativas y las de cruce se realiza a través de tablas de contingencia
utilizando el test de
Se aplicarán también técnicas
multivariantes de regresión logística para estudiar los factores determinantes
de la utilización de los servicios sanitarios (médico de familia, urgencias,
especialistas y hospitalización). El método de introducción de las variables
independientes es el de “pasos hacia delante por razón de verosimilitud”. Para
cada uno de los 4 modelos de regresión logística multivariante, se muestran los
valores estimados de los coeficientes y la estimación puntual y por intervalo
de confianza de la razón de probabilidades cruzadas u “Odds Ratio” (OR) en la
literatura inglesa. El OR es una medida de efecto relativo que informa cómo
influye una variable independiente sobre la variable dependiente, cuando se
mantienen constantes las demás covariables del modelo de regresión. Por ejemplo, nos informa de cuánto
más probable es el ingreso hospitalario para las personas de determinada
categoría (mujer) respecto a la categoría de referencia (hombre). (En las
variables policotómicas, la categoría de referencia es la primera). Para la
variable edad, que es cuantitativa, el OR representa cuánto varía la
probabilidad de utilizar un recurso sanitario, respecto a la no utilización,
cuando se incrementa en un año la edad de la persona. La validez de estos
modelos de regresión ha sido evaluada a través de la prueba de Hosmer y
Lemeshow. El tratamiento de los datos se ha realizado con los programas
informáticos SPSS versión 15.0 y Excel.
5. Resultados
5.1 Asistencia a
médico de familia en el año anterior
El 74,76% de los encuestados
manifiesta haber visitado al médico de familia (público o privado) al menos una
vez al año. Sólo el 0,40% no contesta o no recuerda.
En el análisis bivariable (tabla 1),
las diferencias por sexo son altamente significativas ya que el 80,39% de las
mujeres acudió a médico familia, mientras que este porcentaje se reduce al
69,49% para los hombres. Por edad, se observa una monotonía creciente en el uso
de este nivel asistencial, de forma que desde el 64,55% del tramo de
La independencia respecto al hábitat
poblacional no es concluyente, oscilando entre el 71,93% de habitantes de
poblaciones de
En el ajuste de los datos a través
del modelo de regresión logística (tabla 9) dejan de tener significatividad el
nivel de estudios y la nacionalidad así como el tamaño poblacional. La
propensión para visitar al médico de familia por las mujeres es 1,789 veces la
de los hombres (IC del OR de
5.2 Valoración de la atención recibida en consulta de médico
de familia de AP (tabla 5)
Entre los encuestados que utilizaron
este nivel asistencial, prevalece la opinión de que la atención recibida fue
buena (63,72%), le siguen quienes la califican de muy buena (el 21,67%). Para
el 11,85% fue regular y el 2,27% la valora como mala o muy mala (no sabe o no
contesta el 0,49%).
La valoración es independiente sólo
respecto al tamaño poblacional. En las demás variables se detectan diferencias
significativas en la valoración recibida en las consultas de médicos de
familia. Por sexo, la mejor valoración corresponde a las mujeres (aunque las
diferencias desaparecen si se colapsan las categorías buena con muy buena y
mala con muy mala). Mejora también con la edad, de forma que el 28,55% de los
mayores de 65 años la valoran como muy buena y el 90,43% como buena o muy
buena. Según la actividad profesional, son los pensionistas quienes mejor
opinión tienen de esta consulta (33,05% muy buena). Por nacionalidad, los más
críticos son quienes no tienen nacionalidad española (78,27% la valoran como
buena o muy buena frente al 85,92%) Por niveles de estudios son los titulados
universitarios y los que carecen de estudios quienes más la valoran como muy
buena. Hay que destacar que, en todas las categorías analizadas, el porcentaje
acumulado de opinión muy buena y buena supera el 80%, salvo para quienes no
tienen nacionalidad española, que es del 78,27%. Éstos son también quienes, en
mayor porcentaje, valoran como mala o muy mala esta atención con un 3,70%.
5.3 Asistencia a
urgencias en el año anterior
El 30,91% de los encuestados
manifiesta que acudió a urgencias en el último año. Sólo el 0,01% no contestó
(tabla 2). Son las mujeres quienes, en proporción, más acudieron a urgencias en
el último año (el 32,79% frente al 28,96% de hombres). También hay diferencias
significativas en la utilización de urgencias por grupos de edad, aunque son
las categorías de menor edad (hasta 44 años) quienes manifiestan un mayor uso
de esta modalidad. En el tramo de
El modelo de regresión logística
(tabla 10) mantiene la exclusión de la nacionalidad (única variable excluida en
dicho modelo). En la comparación por sexos, el predominio de acudir a urgencias
de las mujeres es 1,194 veces el de los hombres. Se confirma el decrecimiento
en la utilización de urgencias con la edad (OR= 0,984 respecto a un año menos),
de forma que los jóvenes tienen mayor predominio de acudir a urgencias. Quienes
carecen de estudios tienen mayor propensión en acudir a urgencias, decreciendo
conforme aumenta el nivel de estudios (OR= 0,748 para E. Secundaria, 0,690 para
bachillerato, 0,652 para diplomados y 0,633 para licenciados, respecto a la
categoría de sin estudios). El efecto del tamaño poblacional también es
significativo, con mayor predominio en todas las categorías respecto a los
núcleos rurales de menos de 2.000 habitantes, con un máximo en las poblaciones
de
5.4 Valoración de
la atención recibida en urgencias (tabla 6)
El 55,85% valoró bien la atención
recibida en urgencias. El 20,37% la califica de muy bien, el 16,31% de regular,
el 3,81% mal y el 3,31% como muy mal. Por lo tanto, el 76,22% de los usuarios
de urgencias la valoraron como bien o muy bien frente al 7,12% de mal o muy mal
(sólo el 0,35% no contestó).
Los contrastes muestran
independencia en esta valoración respecto al sexo, nivel de estudios,
nacionalidad y tamaño poblacional. Sin embargo, hay diferencias altamente
significativas en la valoración de la atención de urgencias respecto a los
grupos de edad (p=0,000) y con la actividad (p= 0,002). La valoración mejora
con la edad, de forma que son las categorías de mayor edad quienes mejor
valoran esta asistencia: el 82,30% de los mayores de 55 años y menores de 65 y
el 84,59% de los mayores de 65 años la valoran como muy bien o bien. Estos
porcentajes descienden hasta el 69,06% para los menores de 24 años y el 69,28%
de los menores de 34 años.
En función de la actividad, el
máximo se alcanza en la categoría de pensionistas que antes no trabajaron
(90,80% califican de bien o muy bien la atención recibida), seguido de los
trabajadores domésticos (81,51%). Este porcentaje desciende para los
trabajadores actuales (75,24%) y parados (72,09%). Los estudiantes son quienes
peor sitúan esta valoración (62,32% la valoran como bien o muy bien, el 27,54%
como regular y el 10,14% como mal o muy mal)
5.5 Asistencia a
consulta de especialista en el año anterior
El 46,82% de los encuestados
declaran haber acudido a consulta de especialista en el año anterior a la
entrevista. Tan sólo no recordó o no contestó el 0,18% (tabla 3).
En todos los contrastes ha quedado
constatada la dependencia de esta consulta al especialista respecto a todas las
variables de cruce (p = 0,000). Por sexo, son las mujeres las que visitan al
especialista en mayor proporción (52,73% frente al 40,74% de los hombres). Por
grupos de edad, hay un crecimiento en este porcentaje en función de la edad:
desde el 32,39% de los menores de 24 años hasta el 59,18% para los mayores de
65 años. También crece la proporción de consultas a especialistas en función
del tamaño poblacional, de forma que el 42,18% de los que habitan en pequeñas
poblaciones menores de 2.000 habitantes consultan al especialista, frente al
56,33% de los que habitan en grandes ciudades de más de 1 millón de habitantes.
Respecto al nivel de estudios son
las categorías extremas las que registran un mayor porcentaje de visitas al
especialista: Sin estudios 52,02% y Superior 52,29%. La menor propensión de
consultas al especialista corresponde al nivel de E. Secundaria con el 41,46%.
Comparando por nacionalidad, también hay una diferencia significativa: los
españoles acuden en mayor medida al especialista que quienes no tienen
nacionalidad española (48,01% frente al 31,98%). En función de la actividad,
los estudiantes son quienes registran menor proporción de consultas al
especialista (35,15%) y los pensionistas quienes más consultan (jubilados
59,57% y pensionistas que no han trabajado el 60,21%). Entre ellos se sitúan
los trabajadores domésticos con 53,67%. No hay diferencias entre trabajadores y
parados (41,18 y 41,43%, respectivamente).
El modelo de regresión logística
(tabla 11) mantiene a todas las variables como significativas. Respecto a los
hombres, las mujeres tienen un OR de 1,648 (manteniendo constantes las demás
variables). Por edad, aumenta la propensión a utilizar la consulta de
especialista en el factor 1,010 por cada año adicional. Según el nivel de
estudios, el OR aumenta respecto a la categoría de referencia (sin estudios):
de 1,202 de E. Primaria a 1,989 para los de estudios superiores. También
incrementa el predominio a acudir al especialista con el tamaño poblacional de
forma que, respecto a las poblaciones menores de 2.000 habitantes, el OR es de
1,196 para poblaciones de
5.6 Valoración de
la atención recibida en consulta de especialista (tabla 7)
Prevalece, con el 63,47%, la opinión
de que la atención recibida en la consulta del especialista fue buena, para el
18,51% fue muy buena y el 13,00% la valora como regular. Sólo el 3,81% la
considera mala o muy mala. (La tasa de no respuesta fue del 0,70%).
En la comparación con las variables
de interés, no se observaron diferencias significativas respecto al sexo,
nacionalidad y tamaño poblacional. Hay dependencia de la valoración respecto a
la edad: la mejor opinión respecto a la atención recibida corresponde a los
mayores de 65 años (el 89,05% la considera buena o muy buena) seguido de los
mayores de
La dependencia se detecta también
respecto al nivel de estudios. Aunque los de nivel superior son los que
registran mayor proporción en la valoración muy buena (25,13%) son los que
menos la califican como buena (49,74%). También son quienes más la valoran como
regular (21,99%). En el acumulado muy buena y buena, todas las categorías
superan el 80%, excepto el nivel superior que se queda en el 74,87%, oscilando
desde el 80,57% de educación secundaria hasta el 88,04% de la categoría sin
estudios. Por actividad, la principal diferencia se presenta en la categoría de
estudiantes en la valoración como muy buena (30,30%) aunque también son quienes
más la valoran como mala (4,55%). Los pensionistas y trabajadores domésticos
son quienes más valoran la asistencia como muy buena o buena, frente a los
parados 77,01% y trabajadores 79,34%.
5.7 Ingreso
hospitalario en el año anterior
El 10,09% de los encuestados declaró
que habían precisado ingreso hospitalario en el año anterior a la entrevista.
Sólo el 0,06% no contestó (tabla 4).
Se constata la independencia en la
declaración del ingreso respecto al tamaño poblacional (p= 0,940) y a la
nacionalidad (p= 0,972). En cambio, respecto a las demás características, el
contraste de independencia resultó altamente significativo. Respecto al sexo,
las mujeres manifiestan mayor proporción de ingresos hospitalarios (11,34%
frente al 8,78% de los hombres). Por grupos de edad son los mayores de 65 años
quienes más ingresan (13,05%, seguidos de los mayores de 55 hasta 64 años con
12,08%). Ingresan en menor proporción las personas del tramo de
Para el nivel de estudios, son los
que carecen de éstos quienes manifiestan padecer más ingresos hospitalarios,
15,73%, descendiendo hasta alcanzar el 7,44% de los diplomados universitarios.
El 10,41% de los titulados superiores declaran haber tenido algún ingreso. En
función de la actividad, son los pensionistas que no han trabajado (17,93%) y
los jubilados (14,25%) quienes indican más ingresos, frente a los estudiantes (5,12%).
Los trabajadores indican ingreso en el 8,03%, los parados un 9,87% y los
trabajadores domésticos el 10,81%.
El modelo de regresión logística
(tabla 12) sólo incluye como variables significativas el sexo y la actividad,
si bien la variable edad queda fuera del modelo con un p valor de 0,05059. El
OR de las mujeres es 1,324 veces el los hombres (IC de
5.8 Valoración de
la atención recibida en el ingreso hospitalario (tabla 8)
El 86,36% de los ingresados valoró
esta atención como muy buena o buena, el 9,31% como regular y el 2,32% como
mala o muy mala. (El 2,24% no contestó). Se acepta la independencia de la
valoración respecto al sexo, única variable sobre la que ha podido realizarse
la prueba Chi cuadrado (en los demás contrastes se supera el 20% de casillas
con frecuencia esperada menor que 5).
6. Discusión
6.1 Utilización de
los servicios sanitarios
El derecho a la protección de la
salud es la razón de ser de los sistemas sanitarios y la consecución de la
equidad en el acceso a los recursos sanitarios debe ser uno de sus principales
objetivos. La confianza de que un sistema sanitario con cobertura universal y
gratuita garantice que no existan diferencias en el acceso entre quienes
presentan necesidades similares (equidad horizontal) viene siendo refutada por
suficientes evidencias provenientes de países con Sistemas Nacionales de Salud
(Meneu et al, 2008) y, aunque se constata una reducción de
las desigualdades en el acceso a atención primaria, continúa existiendo un
importante gradiente de clase en las visitas al especialista, al dentista, en
la asistencia hospitalaria y en la realización de actividades preventivas,
diagnósticos o tratamientos (Bolívar et
al, 2009). Este
aspecto es especialmente importante en el contexto actual, caracterizado por
rápidos cambios poblacionales derivados de un mayor protagonismo de la
inmigración, un aumento de la longevidad de la población, la precariedad en el
trabajo y la incorporación al mercado laboral de las mujeres, que conforman una
sociedad claramente estratificada por factores sociales y económicos. Estas
desigualdades sociales tienen una traducción en términos de salud y los
servicios sanitarios, como determinante de la salud y pilar del estado de
bienestar, deben tener un importante papel en la reducción de estas
desigualdades debidas a situaciones socioeconómicas. Para
Los modelos clásicos sobre utilización
de los servicios sanitarios establecen variables de tres tipos: de necesidad (objetiva y subjetiva), que
son las de mayor efecto en la utilización, predisponentes
[sic.] (Sociodemográficas) y facilitadoras
(Delgado, 1991). El presente análisis permite conocer los patrones de
utilización por separado de las principales modalidades de prestación sanitaria,
en función de los factores predisponentes
[sic.] o precursores. Todas las variables estudiadas han resultado
significativas en al menos uno de los 4 modelos de regresión logística sobre
utilización de los recursos sanitarios. El sexo
es una variable significativa en los 4 modelos de regresión, siendo las
mujeres quienes presentan mayores tasas de utilización en todos los
dispositivos asistenciales analizados. Los motivos de esta mayor asistencia son
múltiples: necesidades biológicas, su papel reproductivo, la mayor esperanza de
vida y su peor salud percibida (García Calvente et al., 2009).
Las personas de más edad tienen mayor probabilidad de
utilizar las consultas de medicina de familia (OR= 1,011) y de especialidades
(OR= 1,010). Los mayores de 55 años son quienes más sufren ingreso
hospitalario. En cambio, la propensión a la utilización de las urgencias
disminuye con la edad (OR=0,984), siendo los menores de 44 años quienes,
proporcionalmente, más acuden a recibir atención en esta modalidad asistencial.
Las prácticas
de mayor riesgo en los jóvenes, el peso de la tocoginecología y el hecho de
considerar las urgencias como puerta de entrada al Sistema pueden explicar este
hallazgo.
La comparación por nacionalidad presenta significatividad
en el modelo de regresión de utilización de consultas de especialidades con un
OR de 0,581. Varias causas pueden determinar este resultado: la hipótesis del
inmigrante sano, los componentes culturales, el menor control de embarazos pero
también las barreras idiomáticas y burocráticas para acceder a este nivel
asistencial.
El análisis para el tamaño poblacional indica diferencias
significativas respecto a la utilización de urgencias y al acceso a
especialidades. En esta última modalidad asistencial, hay que destacar el
crecimiento en la proporción de asistentes conforme aumenta el tamaño de la
población, de forma que el 42,18% de quienes habitan en pequeñas poblaciones manifiestan
acudir al especialista, frente al 56,33% de las grandes urbes de más de 1
millón de habitantes (el modelo ajustado depara un OR de 1,727 para los
habitantes de las grandes poblaciones respecto a núcleos de menos de 2.000
habitantes). La ubicación de los servicios especializados, a diferencia de los
consultorios o centros de salud, en núcleos de población de mayor tamaño
explica estas sensibles diferencias, que puede estar dificultando el acceso a
estos recursos sanitarios para los habitantes de las pequeñas poblaciones.
También en estas pequeñas poblaciones acuden menos a urgencias (OR= 1,697 de
las ciudades intermedias de
En relación al nivel de estudios, para quienes carecen de ellos hay una mayor
utilización de consultas de medicina de familia, de urgencias y de ingresos
hospitalarios. En cambio, el acceso a especialidades crece con el nivel de
estudios, de forma que la probabilidad de los titulados superiores duplica al
del grupo de sin estudios. Urbanos et al.
(2008) apuntan diversos motivos de este superior consumo de consultas
especializadas en los niveles altos de estudios: el dispar conocimiento y
capacidad para transitar por el sistema; los excesivos tiempos de espera; la
predisposición a buscar los cuidados y respuestas ante las mismas situaciones
de necesidad y la actitud de los profesionales médicos ante pacientes con
distintos niveles de formación.
Al igual que el sexo, la actividad es significativa en los 4
modelos de regresión, constatándose que jubilados y pensionistas son quienes
más utilizan los recursos sanitarios en todas las modalidades asistenciales y
los estudiantes quienes menos. Comparando las categorías de parados y
trabajadores, el mayor porcentaje de uso de los primeros no ha supuesto
diferencias significativas en ninguno de los 4 modelos.
Estos resultados son consistentes
con los aportados por otros estudios. Así, Lostao et al. (2001) analizaron la evolución de las diferencias
socioeconómicas en la accesibilidad a los servicios sanitarios en España en
1987 y
Respecto a la inmigración, Rivera et al. (2008) comparan los perfiles de
utilización de los recursos sanitarios entre la población nacional y la
extranjera, comprobando que los porcentajes de frecuentación de consultas
médicas, obtenidos a partir de
Otro estudio (Rodríguez et al., 2008), circunscrito a la población inmigrante en
el País Vasco, constata también una menor utilización relativa de servicios
sanitarios por parte de la población inmigrante, que relaciona con su mejor
nivel de salud (hipótesis del inmigrante sano recién llegado) y con el tiempo
de residencia. Este efecto de menor utilización se diluye con el tiempo de
permanencia y el resultado final es un incremento del uso de servicios
sanitarios, consecuencia de un empeoramiento relativo de las condiciones
clínicas y el mejor conocimiento de las formas de acceso a los servicios
sanitarios. En cambio, respecto a los servicios de urgencia muestra una mayor asistencia
por parte de la población inmigrante en relación con otras modalidades de
atención, que puede explicarse tanto por el reflejo de componentes culturales y
roles de género como por la edad, relacionada con una mayor fecundidad y un
menor control del embarazo en atención primaria de las mujeres inmigrantes.
Respecto al efecto del territorio,
viene siendo configurado como un determinante de la salud, habiéndose
evidenciado que el nivel socioeconómico de un área geográfica puede modificar
la asociación entre la salud percibida y los indicadores socioeconómicos a
nivel individual, de forma que el vivir en áreas de mayor privación incrementa
sistemáticamente la probabilidad de tener una salud percibida más deficiente
(Bolívar et al., 2009). Por ello, el
estudio de áreas geográficas constituye un instrumento importante
para la planificación y programación de los recursos sanitarios en aras de
reducir las desigualdades entre los distintos territorios. En esta línea debe
citarse la contribución del Atlas de
Variaciones en
6.2 Percepción de
los servicios sanitarios
Para valorar la calidad global de un sistema sanitario, los criterios de
calidad técnica establecidos objetivamente por la oferta sanitaria deben ser
complementados con los criterios subjetivos de satisfacción, que son expresados
por quienes demandan los servicios de salud. El grado de satisfacción colectivo
y las expectativas de cara al futuro deben orientar las acciones de mejora y
las políticas sanitarias. Esta valoración está influida por circunstancias
personales, socioeconómicas y demográficas, por lo que el análisis de éstas, en
la conformación de las opiniones y en la satisfacción respecto a los servicios
sanitarios, es un instrumento de enorme utilidad (Llano, 2006).
Este análisis, que relaciona estos
factores personales y socioeconómicos y la valoración de la atención recibida,
está ausente en numerosos estudios sobre el tema, siendo escasa y poco
consistente la información. En algunos estudios, los hombres están más
satisfechos, mientras que en otros lo están las mujeres, pero, generalmente,
los pacientes de ambos sexos manifiestan igual grado de satisfacción con los
cuidados. El estudio de la relación entre clase social y satisfacción también
depara hallazgos contradictorios. Lo más frecuente es que las personas con
estudios superiores manifiesten menor satisfacción con la atención, tanto en
estudios con pacientes como en estudios de opinión (Delgado, 2004). Rodríguez et al. (2008), en un estudio sobre
inmigración y salud en el País Vasco, denotan un alto nivel de satisfacción con
el sistema sanitario por parte de los colectivos de inmigrantes, siendo la
urgencia hospitalaria el dispositivo asistencial peor valorado.
En nuestro análisis, destaca la
opinión favorable respecto al nivel de atención
primaria: el 85% de los encuestados que consultaron al médico de familia,
la calificó de muy buena o buena, frente a sólo el 2,27% que la valoró como
mala o muy mala. Esta opinión es más positiva en las mujeres, mejora con la
edad y para los pensionistas y trabajadores domésticos. Todas las categorías
superan el 80%, excepto los no nacionales españoles que tienen una opinión más
crítica (78,27% frente al 85,92% de los nacionales).
La opinión respecto al nivel de atención especializada también es muy
positiva, aunque ligeramente menor que en consulta de médico de familia: casi
el 82% la valora como buena o muy buena, frente a casi el 4% que la califica de
mala o muy mala. Todas las categorías superan el 75% en la opinión buena o muy
buena, a excepción de los titulados superiores (74,87%). El 6% en la opinión
mala o muy mala es superado en los encuestados entre 25 y 44 años y
estudiantes.
En urgencias se produce una menor valoración en la atención recibida:
el 76,22% la valora como muy buena o buena, creciendo el porcentaje de usuarios
que opinan que es mala o muy mala: el 7,12%. Todas las categorías registran
porcentajes superiores al 70% en la valoración muy buena o buena, excepto para
los estudiantes para los que la proporción es del 62,32%. Éstos son también
quienes registran un mayor porcentaje de valoración mala o muy mala (10,14%).
Buen número de categorías supera el 8% en la valoración mala o muy mala. Las
diferencias sólo son significativas para la edad y la actividad: Mejor
valoración con más edad y para los pensionistas y trabajadores domésticos.
Positivas son las valoraciones de
las personas que han precisado ingreso en
hospital público: el 86,35% considera la asistencia recibida como buena o muy
buena frente al 2% mala o muy mala y 9,30% regular.
6.3 Conclusiones
Las mayores tasas relativas de
utilización de los recursos sanitarios analizados corresponden a mujeres y
personas de mayor edad, que son además quienes mejor valoración hacen de la
atención recibida. Esta conclusión tiene como excepción la tasa de utilización
de las urgencias, que es inversamente proporcional a la edad.
La menor propensión a la utilización
de los servicios de atención especializada y de urgencias por parte de los
residentes en las pequeñas poblaciones requiere una especial atención. Puede
deberse a elementos positivos como es una mayor capacidad de resolución por
parte de los médicos generales y de familia “rurales”. Pero también puede
deberse a la lejanía a los lugares donde se encuentran estos servicios
(normalmente en núcleos de mayor población) lo que puede suponer una barrera al
acceso de la atención especializada para los habitantes de las poblaciones de
menor tamaño, que están obligados a desplazamientos, que no son compensados
económicamente y que, en la práctica, supone un copago en el acceso a los
servicios especializados.
También debe discutirse la menor
tasa de utilización del colectivo de no nacionales españoles. Pudiera ser la
causa de ello, por un lado, que se trata de personas de edad media más joven
que los españoles (diferencia de 13,2 años en la edad media en nuestra muestra)
y, por lo tanto, de mejor salud general. Pero también pudiera ser un indicativo
de la existencia de barreras idiomáticas en la asistencia, de manifestación de situaciones
de irregularidad en la residencia de algunas de estas personas, de falta de
información para el acceso a los recursos asistenciales y de componentes
culturales que impliquen un menor control de su salud como, por ejemplo, en el
seguimiento del embarazo.
Otro indicativo de posible inequidad
en el acceso a servicios sanitarios especializados es que la propensión de
utilización de estos servicios por los titulados superiores es casi el doble
que el de las personas sin estudios. Las autoridades sanitarias deben incidir
en una información adecuada dirigida a los grupos más desfavorecidos.
No se detectan diferencias entre
parados y trabajadores en el uso de la sanidad, siendo los pensionistas quienes
más la utilizan.
En este punto se debe señalar la
dificultad para establecer los motivos de las diferencias detectadas y tener en
cuenta que el objetivo de un sistema sanitario no es maximizar la provisión de
servicios sino contribuir a la mejora de la salud (Meneu et al., 2008). Aún a riesgo de incurrir en la fórmula de que “más
es siempre mejor”, la medición de estas diferencias constituye el primer paso
hacia la identificación de inequidades en el acceso a
Una reflexión debe hacerse sobre los
resultados obtenidos en la valoración de los servicios, altamente favorable
para la asistencia médica recibida aunque con diferencias entre las distintas
modalidades de la prestación sanitaria pública. La mayor valoración corresponde
a la atención en los ingresos hospitalarios (86,35% la califica de muy buena o
buena) seguida muy de cerca por la que se presta en las consultas de medicina
de familia de atención primaria (85,39%). Continúa, con el 81,96%, la
valoración muy buena o buena en la atención en consultas de especialistas, descendiendo
hasta el 76,22% en la atención en urgencias. Debe prestarse atención a la
percepción por los ciudadanos respecto a este último dispositivo asistencial
que, tras las listas de espera, constituye uno de los aspectos más críticos en
la sanidad de nuestro país. Esta valoración de la prestación de urgencias
regresa a los porcentajes del año 2004 (76,60%), habiendo
descendido respecto al año 2007, que fue el 79,40%.
Este estudio ha contado como punto fuerte con la disponibilidad de
una muestra de buen tamaño, con escasa tasa de no respuesta, que garantiza una
representatividad en las distintas categorías analizadas (salvo en el ingreso
hospitalario). La técnica de encuesta permite obtener gran cantidad de
información de un modo rápido (el barómetro de 2008 estaba disponible en abril
de 2009) y eficaz, por lo que su conocimiento y adecuado análisis redunda en
una mejora de la calidad de los servicios que se prestan, así como en un mejor
conocimiento de las características y necesidades de los ciudadanos. La información obtenida es válida para
conocer la opinión sobre utilización y valoración, por separado, de los
principales servicios sanitarios de nuestro país y cómo esta opinión varía en
función de la situación socioeconómica del ciudadano.
6.4 Limitaciones
Entre sus limitaciones hay que tener
en cuenta que la información de base está proporcionada, exclusivamente, por
los entrevistados, debiendo tenerse en cuenta la posible falta de adecuación
para poblaciones con dificultades de comunicación, las reacciones de los
entrevistados ante la presencia del entrevistador y las dificultades que pueden
encontrarse a la hora de contactar con las unidades muestrales (Casas et al., 2003). A ello hay que añadir el
posible sesgo de memoria en la contestación a las preguntas de opinión basadas
en el recuerdo.
6.5 Líneas futuras
de investigación
Sería de interés complementar este
análisis de utilización y valoración de los recursos sanitarios contemplando
servicios como ginecología, odontología (que no están incluidos en el Barómetro
Sanitario pero sí en
7. Referencias Bibliográficas
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8 Anexos
